مرور مفهومی تروما

اختلال استرس پس از آسیب (PTSD :Post-Traumatic Stress Disorder) از جمله اختلالاتی است که از نظر تاریخچه و سیر پرفراز و نشیب واژه‌گزینی از نظر تعریف، سبب‌شناسی، تشخیص، درمان و پیش‌آگهی بسیار پیچیده و متنوع است. به‌صورت کلاسیک و ثبت شده اولین‌بار طی جنگ‌های انفصالی آمریکا پزشکان از نوعی عارضهٔ عصبی در سربازان جبههٔ جنگ به نام غم غربت (Nostalgia) نام بردند و بعداً از اصطلاحات دیگری چون نوروز ترس و سندروم تلاش (Effort syndrome) و به‌طور مشخص قلب تحریک‌پذیر سربازان (Soldiers irritable heart)، اصطلاح نورآستنی(Traumatic neurosis) مطرح شد. در جریان جنگ روسیه و ژاپن(۱۹۰۵-۱۹۰۴)، پزشکان روسی اصطلاح هیستری (Hysteria) و ضعف عصبی (Nourosthenia) را به‌کار بردند. در سال ۱۹۰۹-۱۹۰۰ که نفوذ روانکاوی به ویژه در ایالت متحده آمریکا بسیار چشمگیر بود، پزشکان تشخیصی تحت عنوان «نوروز ضربه‌ای» را توضیح دادند.

در جنگ جهانی اول که برای اولین‌بار روان‌شناسان نیز شرکت داشتند، اصطلاح شوک انفجار (shell shock) در مورد بیمارانی که در اثر انفجارها و ابزارهای جنگی دچار صدمه‌های روانی شده بودند به کار گرفته شد. در جنگ جهانی دوم به علت گستردگی منطقهٔ جنگی و عکس‌العمل‌های گوناگون افراد متفاوت در صحنه‌های متنوع، روان‌پزشکان از اصطلاحاتی چون اختلال موقعیتی گذرا (Transient situational disturbance)، نوروز رزمی (Combat neurosis)، خستگی رزمی (fatigue Combat)، نوروز جنگ (War neurosis)، نوروز سانحه‌ای جنگ، شوک نبرد (Battle shock)، خستگی نبرد (Combat fatigue)، خستگی عملیات (Operational fatigue)، واکنش‌های شدید فشار روانی (Gross stress reaction) و واکنش‌سازی استفاده کردند.

سرانجام عوارض روان‌پزشکی سربازان جنگ ویتنام باعث شد مفهوم PTSD به‌طور کامل شکل گیرد. بعدها در سال‌های 1950-1947 عوارض مشاهده شده در بازماندگان ناشی از بلایای طبیعی مثل سیل، زلزله، آتشفشان، طوفان و نیز قربانیان جنایات ساختهٔ دست بشر مثل تجاوز به عنف، آتش‌سوزی، تصادف‌های دل‌خراش و غیره را با همین نام PTSD معرفی کردند.

اختلال استرس پس از ضربه (PTSD) اولین‌بار توسط APA و در DSM-III، سال 1980، به‌طور رسمی در حوزهٔ سلامت روان مطرح شد. «اختلالات مرتبط با عوامل استرس‌زا و تروما» ازجمله PTSD در DSM-IV-TR، در طبقهٔ اختلال‌های اضطرابی قرار داشتند، امّا در ویرایش پنجم DSM (2013-2012) به عنوان طبقهٔ تشخیصی مستقلی به نام اختلالات مرتبط با تروما و عوامل استرس‌زا شناخته می‌شوند. (گنجی، 1392، ص1:357).

APA در 2014، تروما را به‌عنوان «یک پاسخ هیجانی به رویدادی وحشت‌انگیز مثل تصادف، تجاوز، و یا بلایای طبیعی» توصیف کرده است. ویرایش پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلال‌های روانی انجمن روانپزشکی آمریکا (DSM-V)(2013-2012)، رویداد تروماتیک یا تروما را چنین تعریف می‌کند: «مرگ، جراحت جدی، تجاوز جنسی، و یا تهدید جدی به تجربه کردن این رویدادها (یعنی فرد تا آستانهٔ تجربهٔ واقعی پیش می‌رود، ولی جان سالم به در می‌برد)». فرد مبتلا به PTSD با یک رویداد خطرناک و تهدیدکنندهٔ زندگی، یا یک جراحت شدید، و یا تهدیدی برای تمامیت جسمی خود یا دیگری مواجه شده است. نشانه‌های مشخص آن که به سه خوشهٔ اصلی طبقه‌بندی شده است، شامل: تجربهٔ مجدد، الگوی اجتنابی کرختی هیجانی و برانگیختگی مفرط هستند. نشانه‌ها باید بیش از 1 ماه طول کشیده باشد.

رابینسون، اسمیت و سگال (2014)، ترومای روانی را ناشی از یک تک ضربه، یک حادثه مانند تصادف شدید، یک فاجعهٔ سهمگین، و یا یک حملهٔ خشونت‌آمیز دانستند. به عقیدهٔ آنان تروما همچنین می‌تواند شامل استرس پایدار مانند زندگی در یک محلهٔ مملو از جرم و جنایت، یا مبارزه با سرطان باشد. ماستاکیس (1996)، تروما را بیشتر به عنوان «زخمی شدن هیجان‌ها، روحیه، میل به زندگی، باورهایی در مورد خود، دیگران و جهان، شأن و منزلت، و احساس امنیت» توصیف کرد.

حادثهٔ تروماتیک ممکن است توانایی فرد برای مقابله کردن یا یکپارچگی عقاید و هیجان‌هایی که تجربه را در بر می‌گیرد، به‌طور کامل در هم بشکند و موجب افتراق یکپارچگی در عملکرد شود. به عقیدهٔ بایرز (2013)، واکنش‌های پس از ضربه زمانی اتفاق می‌افتد که، اقدام یا اقدام‌های فرد در پاسخ به رویداد تروماتیک بی‌اثر باشد. هنگامی که مقاومت و فرار امکان‌پذیر نیست، سیستم بدن در دفاع از خود دچار ضعف و آشفتگی می‌شود و با وجود اینکه در ارائهٔ پاسخ مؤثر شکست خورده، مدت‌ها بعد از دریافت تهدید همچنان به شیوه‌ای نامناسب و اغراق‌آمیز پاسخ می‌دهد. به‌عبارت دیگر رویدادهای تروماتیک می‌توانند موجب تغییراتی قابل توجه و پایدار در برانگیختگی فیزیولوژیک، هیجان‌ها، شناخت و حافظه شوند.

به بیان گنجی (1392)، «تفاوت PTSD با سایر اختلالات اضطرابی در این است که برای اعلام رسمی ابتلای فرد به آن، باید یک رویداد وحشتناک و تروماتیک، که آغازگر نشانه‌ها است، شناسایی شود».

پریشانی روانی (Psychological Distress) به دنبال مواجهه با رویداد تروماتیک یا پراسترس کاملاً متغیر است. برخی موارد نشانه‌ها در زمینه‌ای از اضطراب یا ترس بهتر درک می‌شوند. تعداد زیادی از افراد بعد از مواجهه با رویداد تروماتیک یا پراسترس یک فنوتیپ (Phenotype) را آشکار می‌سازند به جای نشانه‌های مبتنی بر اضطراب یا ترس، برجسته‌ترین خصوصیات بالینی آن شامل: عدم لذت، ملال، برون‌سازی نشانه‌های خشم و پرخاشگری و یا نشانه‌های تجزیه‌ای است. از آن‌جا که پریشانی بالینی بعد از مواجهه با رویدادهای فاجعه‌بار یا آزارنده بروز می‌یابند، اختلال‌های مذکور د DSM-5 تحت یک گروه مجزا طبقه‌بندی شده‌اند.

اختلال استرس پس از آسیب معمولاً مدتی بعد از ضربه ظاهر می‌شود. این فاصله ممکن است به کوتاهی یک هفته یا به بلندی سی سال باشد. علائم ممکن است نوسان داشته باشند و تحت استرس شدت یابند. غالباً 50 درصد افراد پس از یک سال علائم‌شان بهبود می‌یابد. در صورت شروع و بروز سریع علائم، کوتاه بودن مدت تداوم علائم (کمتر از 6 ماه)، خوب بودن کارکردهای شغلی و ثبات شخصیتی بیمار قبل از تروما، وجود حمایت‌های اجتماعی قوی، فقدان سایر اختلالات روان‌پزشکی طبی و مسائل مرتبط با سوء مصرف مواد و سایر عوامل خطرساز می‌توان پیش‌آگهی خوبی را پیش‌بینی کرد. به‌طور کلی پیش‌آگهی در کودکان و سال‌خوردگان ضعیف است.

همواره در مورد علت اختلال به نوعی اختلاف بوده است. عده‌ای علت آن را مربوط به شدت آسیب‌های روانی می‌دانسته‌اند و دسته‌ای دیگر علت آن را در آسیب‌پذیری قبل از بیماری جستجو کرده‌اند. بررسی‌های انجام شده توسط «مک فارلان»، سه عامل «خودِ فاجعه، تجربه‌های پس از فاجعه و شخصیت فرد» را دخیل می‌داند. در نهایت وی نتیجه گرفت که متغیرهای قبل از فاجعه بیش از خود فاجعه مهم است و نقش اصلی را نسبت به خودِ استرس، بازی می‌کند. در مجموع عوامل مهم دخیل در سبب‌شناسی این اختلال عبارتند از: عامل استرس‌زا، چگونگی درک و تجربهٔ حادثه، زمان حادثه، مکان حادثه، ویژگی‌های فرد قربانی، میزان آسیب‌پذیری ژنتیکی فرد: از نظر جسمی و روانی و محیط اجتماعی از نظر محل.

پژوهشگران در چهارچوب دیدگاه زیستی از درمان موفقیت‌آمیز نشانه‌های PTSD با انواع داروها خبر داده‌اند، به‌طوری که داروی ارجح، عمدتاً به نشانه‌های درمانجو بستگی دارد. برای مثال، در مورد مبتلایان با نشانه‌های تهییج‌پذیری زیاد و واکنش‌های یکه خوردن، داروهای ضد اضطراب، برای کسانی که دچار بی‌قراری، پرخاشگری، تکانشگری، یا بازگشت به گذشته هستند، داروهای ضدتشنج، مانند کاربامازپین (Carbamazepine)، اسید والپرویک (Valproic acid) و برای درمان نشانه‌های کرختی، انزوا و کناره‌گیری اجتماعی داروهای ضدافسردگی، مانندSSRIها  و MAOI معمولاٌ مفید واقع می‌شوند. اگرچه داروها می‌توانند نشانه‌های PTSD را مقداری تسکین دهند، اما ساده‌لوحانه است اگر تصور کنیم داروها به تنهایی برای تسکین بخشیدن به مشکلات روانی و میان‌فردی که بر دوش مبتلایان به PTSD سنگینی می‌کنند، کفایت می‌کند.

در درمان مبتلایان به PTSD شیوه‌های متعدد روان‌درمانی مانند؛ روانکاوی، درمان شناختی-رفتاری، مداخله در بحران، حساسیت‌زدایی از طریق پردازش مجدد حرکات چشم (EMDR)، طرحواره درمانی، هیپنوتیزم و نیز گروه‌درمانی، خانواده‌درمانی به کار رفته است.

دونالد مایکنبام (1998)، برنامهٔ درمان شناختی-رفتاری 6 مرحله‌ای را برای درمان PTSD مطرح کرد:

الف- یک رابطهٔ کارآمد خوب با درمان‌جویان برقرار کنید که ویژگی آن مهرورزی و دلسوزی باشد.

ب- درمان‌جویان را ترغیب کنید نشانه‌هایشان را با دید بهتری در نظر بگیرند.

ج- کمک کنید توصیف کلی مشکل را به‌صورت ساده‌تر و اختصاصی که مشکل‌گشا باشد، بازگو کنند.

د- از شیوه‌های رفتاری، مانند مواجه ساختن درمانجو با موقعیتی که از آن می‌ترسد، به‌صورت تجسمی و واقعی، استفاده کنید.

ه- درمان‌جویان را با موانعی که به شکل احساسات و عقاید تحریف شده هستند و مانع از عملی کردن تغییر و ایجاد امید می‌شوند، مواجه سازید.

و- به درمانجویان کمک کنید لغزش‌های احتمالی (مانند تکرار صحنه‌های برگشت به گذشته، حملات اضطراب یا افسردگی) را پیش‌بینی کنند.

منابع

احمدی ابهری و همکاران. (1386). کتاب راهنمای جامع نظری و عملی در اختلال PTSD . تهران ناشر: پژوهشکدهٔ مهندسی و علوم پزشکی جانبازان.

اسلامی نسب، علی.(1372). روان‌شناسی جانبازی و معلولیت. نشر مروی. تهران. چاپ اول.

انجمن روان‌پزشکی امریکا. (1381). متن تجدید نظر شدهٔ راهنمای تشخیصی و آماری اختلال‌های روانی . (مترجم: نیکخو، محمدرضا و اوادیس یانس، هامایاک). تهران: انتشارات سخن.(سال انتشار به زبان اصلی 2002).

اوتمر، اکهارت، و اوتمر، زیکلیند.(1390). اصول مصاحبهٔ بالینی بر مبنای DSM-IV-TR. (جلد دوم). (ترجمه: نصراصفهانی، مهدی.؛ نوحه سرا، شبنم.؛ خادم ارضا، نوشین، و قهاری، شربانو). تهران: انتشارات ارجمند.(سال انتشار به زبان اصلی2002).

ریزو، لارنس.پی، تویت پیتر.ال.دو، و استین دان. جی. (1390). طرحواره‌های شناختی و باورهای بنیادین در مشکلات روان‌شناختی: راهنمای عملی برای متخصصان و درمانگران. (ترجمه: مولودی، رضا و احمدی، سیما). تهران: انتشارات ارجمند. (تاریخ انتشار به زبان اصلی 2007).

سادوک، بنیامین. جیمز، و سادوک، ویرجینیا. آلکوت. (1388). خلاصهٔ روانپزشکی: علوم رفتاری-روان‌پزشکی بالینی. (جلد اول). (ویرایش دهم). (ترجمه: پورافکاری، نصرت اله). تهران: انتشارات شهر آب. (سال انتشار به زبان اصلی 2007).

فتحی آشتیانی، علی.(1385). آسیب‌شناسی روانی اختلال استرس پس از سانحهٔ ناشی از جنگ. تهران: ناشر تخصصی(به سفارش دانشگاه علوم پزشکی بقیه ا…(عج)).

فتحی آشتیانی، علی، و قاضی، روح الله. (1385). آسیب‌شناسی روانی، و اختلال استرس پس از ضربه ناشی از جنگ. تهران: رسانهٔ تخصصی (به سفارش انتشارات دانشگاه علوم پزشکی بقیه الله. مرکز تحقیقات علوم رفتاری).

گنجی، مهدی.(1392). آسیب‌شناسی روانی بر اساس DSM-V (جلد اول). تهران: ساوالان.

نریمانی، محمد، و رجبی، سوران.(1388). مقایسهٔ تأثیر روش حساسیت‌زدایی توام با حرکات چشم و پردازش مجدد با درمان شناختی-رفتاری در درمان اختلال استرس پس از سانحه. دورهٔ 19، مجلهٔ علوم پزشکی دانشگاه آزاد اسلامی، شمارهٔ 4، زمستان 88، ص 245-236.

American Psycological Association. (2014). Trauma. Retrieved from: http// www.apa.org/ topics/trauma/index.aspx.

American Psycological Association Officers.(2012-2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fifth Edition DSM-5^Tm. American Psychaitric Pablishing, Washington DC. Library of Congress Cataloging-in-Publication Data.

Byers, K,. (2013). Enhancing resilience and decreasing the risk of secondary trauma in psychology trainees: A training manual. Professional Psychology Doctoral Projects. Graduate School of Professional Psychology. University of St.Thomas, Minnesota, kabyers@ stthomas. Edu

Cockram DM, Drummond PD, Lee CW. Role and treatment of early maladaptive schemas in Vietnam Veterans with PTSD. Clin Psychol Psychother. 2010;17(3):165-82.

Devilly, G.J & Spence S.H. (1999). The Relative efficacy and treatment distress of EMDR and a cognitive behavior trauma treatment protocol in the amelioration of post- traumatic stress disorder. Journal of Anxiety Disorders, 13 (1-2), 131-157.

Dorsey, S., Briggs, E.C., & Woods, B.,A. (2011). Cognitive behavioral treatment for post-traumatic stress disorder in Children and Adolescents. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am; 20(2): 255–269.

Figley C.R & Nash W.P .(2007). Combat stress injury: theory, research & management / editors. New York: Routledge Taylor & Francis Group.

Monson, C.M,. Steffany J. F,. Macdonald, A,. Pukay-Martin, N.D,. Resick, P.A,. &  Schnurr, P.P. (2012). Effect of cognitive-behavioral couple therapy for PTSD: A randomized controlled trial. American Medical Association. JAMA;308(7):700-709